Gửi dữ liệu khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế chậm có thể bị xử phạt vi phạm hành chính

Bộ Y tế đang xây dựng dự thảo Thông tư quy định về ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số, chia sẻ dữ liệu trong lĩnh vực bảo hiểm y tế.

Theo dự thảo, phạm vi điều chỉnh gồm các bộ mã dùng chung áp dụng trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; tiêu chuẩn, định dạng dữ liệu điện tử; ký số xác thực và chuyển dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; giao dịch điện tử; ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số và chia sẻ dữ liệu trong lĩnh vực bảo hiểm y tế.

Dự thảo áp dụng đối với các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan việc ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số trong lĩnh vực bảo hiểm y tế.

Một số quy định không còn phù hợp với thực tiễn và yêu cầu chuyển đổi số trong giai đoạn mới

Theo Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), từ năm 2017, việc ứng dụng công nghệ thông tin, kết nối và liên thông dữ liệu điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm y tế đã được triển khai trên phạm vi toàn quốc. Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ trưởng Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tạo nền tảng cho việc kết nối, liên thông dữ liệu giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội, góp phần chuyển đổi phương thức quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ bản giấy sang bằng phương thức điện tử.

Sau gần 8 năm triển khai, hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã kết nối, liên thông với hơn 12.000 cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc; bình quân mỗi năm tiếp nhận khoảng 180 triệu hồ sơ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, với hơn 3 tỷ bản ghi dữ liệu chi tiết về chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Quá trình triển khai Thông tư đã góp phần hình thành Cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm, phục vụ quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, đồng thời tạo nền tảng để triển khai Sổ sức khỏe điện tử và liên thông một số dữ liệu y tế phục vụ người dân.

Việc triển khai Thông tư số 48/2017/TT-BYT cũng thúc đẩy các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nâng cấp, điều chỉnh hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện, chuẩn hóa dữ liệu và áp dụng các bộ mã danh mục dùng chung; cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện giám định điện tử dựa trên dữ liệu điện tử do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đăng tải. Qua đó góp phần rút ngắn thời gian, tăng tính công khai, minh bạch, chính xác trong giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế và bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, qua tổng kết thi hành Thông tư số 48/2017/TT-BYT cho thấy, một số quy định không còn phù hợp với thực tiễn phát triển của hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế và yêu cầu chuyển đổi số trong giai đoạn mới.

Trong đó, các quy định về trích chuyển dữ liệu chưa đáp ứng đầy đủ yêu cầu giao dịch điện tử hai chiều giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; chưa quy định cụ thể việc thông báo trước khi nâng cấp, thay đổi Cổng tiếp nhận dữ liệu, việc khóa và mở lại Cổng tiếp nhận để gửi hồ sơ bổ sung, thay thế; quy tắc kiểm tra dữ liệu và quy tắc giám định điện tử chưa được quy định đầy đủ, công khai, minh bạch. Đồng thời, năng lực hạ tầng của Cổng tiếp nhận và Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế còn có thời điểm chưa đáp ứng yêu cầu, nhất là trong bối cảnh dữ liệu từ các hệ thống HIS, PACS, LIS, RIS và các hệ thống thông tin khác ngày càng gia tăng.

Bên cạnh đó, thực tiễn triển khai cho thấy còn có khó khăn về nguồn lực đầu tư, đào tạo và năng lực ứng dụng công nghệ thông tin tại một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; yêu cầu về ký số, xác thực dữ liệu điện tử chưa được triển khai đồng đều. Công tác bảo mật thông tin, an toàn dữ liệu cần được tăng cường trong bối cảnh dữ liệu bảo hiểm y tế được kết nối, liên thông với nhiều hệ thống và cơ sở dữ liệu khác. Đặc biệt, quy định hiện hành về chia sẻ dữ liệu giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và Bộ Y tế mới dừng ở mức quy định trách nhiệm chung, chưa quy định cụ thể về phạm vi, phương thức và trách nhiệm trong chia sẻ dữ liệu.

Trong giai đoạn hiện nay, yêu cầu ứng dụng công nghệ thông tin và chuyển đổi số trong lĩnh vực bảo hiểm y tế tiếp tục được mở rộng, gắn với việc triển khai Đề án 06/CP, Sổ sức khỏe điện tử, liên thông dữ liệu với Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư và các cơ sở dữ liệu chuyên ngành; đồng thời đặt ra yêu cầu kết nối, liên thông và sử dụng kết quả cận lâm sàng giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Do đó, việc xây dựng Thông tư quy định về ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số, chia sẻ dữ liệu trong lĩnh vực bảo hiểm y tế là cần thiết nhằm kế thừa các kết quả đã đạt được, đồng thời khắc phục những khó khăn, vướng mắc của Thông tư số 48/2017/TT-BYT; hoàn thiện quy định về giao dịch điện tử, kết nối, liên thông, chia sẻ dữ liệu, ký số, xác thực dữ liệu, bảo mật và an toàn dữ liệu; đáp ứng yêu cầu chuyển đổi số và tăng cường khai thác, sử dụng dữ liệu phục vụ quản lý nhà nước, giám định, thanh toán và xây dựng chính sách bảo hiểm y tế.

Theo dự thảo, cơ sở khám, chữa bệnh phải gửi dữ liệu điện tử chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được ký xác thực bằng chữ ký số điện tử hợp pháp lên Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế “trong vòng tối đa 3 giờ kể từ thời điểm kết thúc lượt khám, chữa bệnh của người bệnh”.

Cơ sở y tế phải gửi dữ liệu bảo hiểm y tế trong vòng 3 giờ sau khám, chậm nhiều lần có thể bị xử phạt

Tại dự thảo Thông tư, một trong những nội dung đáng chú ý là quy định về thời điểm gửi dữ liệu điện tử.

Theo dự thảo, cơ sở khám, chữa bệnh phải gửi dữ liệu điện tử chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được ký xác thực bằng chữ ký số điện tử hợp pháp lên Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế “trong vòng tối đa 3 giờ kể từ thời điểm kết thúc lượt khám, chữa bệnh của người bệnh”, trừ các trường hợp được phép gửi chậm theo quy định.

Trong thời gian 15 ngày kể từ ngày kết thúc lượt khám, chữa bệnh đối với người bệnh, cơ sở khám, chữa bệnh phải kiểm tra, đối chiếu dữ liệu đã gửi với dữ liệu thực tế; gửi dữ liệu chính thức đã được ký số xác thực để đề nghị giám định, thanh toán và thực hiện thao tác gửi đề nghị giám định, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Dữ liệu đã gửi đề nghị giám định, thanh toán là dữ liệu cuối cùng, không được thay thế, điều chỉnh, trừ trường hợp được quy định.

Dự thảo cũng quy định trách nhiệm phản hồi của Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế. Trong thời gian 15 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế chuyển đến, Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế phải thông báo đầy đủ, chi tiết kết quả giám định dữ liệu điện tử chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám, chữa bệnh. Kết quả giám định dữ liệu điện tử phải thể hiện rõ số tiền được quỹ bảo hiểm y tế đồng ý chi trả đối với từng loại dịch vụ khám, chữa bệnh cụ thể của từng người bệnh; số tiền bị từ chối chi trả, nêu rõ lý do và căn cứ văn bản pháp lý cụ thể đối với từng loại dịch vụ khám, chữa bệnh.

Dự thảo thông tư cũng quy định về nhắc nhở, cảnh báo, từ chối thanh toán và xác định lỗi khi gửi dữ liệu điện tử, phản hồi, thông báo kết quả giám định chậm so với thời gian quy định do các nguyên nhân chủ quan. Theo đó, Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế phải được xây dựng các chức năng để nhắc nhở, cảnh báo hằng tháng khi cơ sở khám, chữa bệnh gửi dữ liệu điện tử chậm so với thời gian quy định tại Thông tư này, trừ các nguyên nhân khách quan cho phép gửi chậm theo quy định.

Trường hợp Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế đã nhắc nhở, cảnh báo nhưng cơ sở khám, chữa bệnh vẫn gửi dữ liệu điện tử chậm thì cơ quan Bảo hiểm xã hội có văn bản gửi cơ sở khám, chữa bệnh để cảnh báo lần thứ nhất, thứ hai.

Trường hợp cơ quan Bảo hiểm xã hội đã có văn bản nhắc nhở lần thứ hai nhưng cơ sở khám, chữa bệnh vẫn tiếp tục gửi dữ liệu điện tử chậm với cùng một nguyên nhân thì tùy theo tính chất, mức độ, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện xử phạt vi phạm hành chính hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật về xử phạt hành chính trong lĩnh vực y tế.

Dự thảo cũng quy định rõ các trường hợp bị từ chối thanh toán; bảo mật và quản lý dữ liệu điện tử; trách nhiệm thực hiện của các cơ quan có liên quan,...

Dự thảo thông tư dự kiến sẽ có hiệu lực từ 1/1/2027 thay thế Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ trưởng Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.